Los nuevos tratamientos dirigidas contra el cáncer han supuesto, sin duda, un antes y un después en el tratamiento y pronóstico de muchas neoplasias. Estos tratamientos se dirigen de manera mucho más específica contra los mecanismos fisiopatogénicos de dichas enfermedades, por lo cual adquieren el sobrenombre de “terapias diana”. Este cambio de paradigma ha supuesto también un cambio en el manejo de estos pacientes y de los efectos adversos que presentan estas terapias. Muchos de estos efectos pueden alterar al pelo ya sea en su ciclo, forma y color o provocando directamente trastornos inmunológicos que provoquen su caída.
Los inhibidores del EGFR son usados principalmente en cáncer de pulmón y colorectal. Estos provocan cambios en el pelo hasta en un 80% de los pacientes. Están descritos diversos cambios morfológicos del pelo en forma de alopecia o hipertricosis, cambios en la velocidad del crecimiento, grosor del pelo o incluso de la forma del pelo, adquiriendo forma rizada o lisa. Uno de los efectos más característicos es sin duda el crecimiento persistente o acelerado del pelo, lo que se ha llamado tricomegalia de las pestañas que puede llegar a provocar queratitis si lesiona la córnea ocular. Otro cuadro característico asociado a este grupo de fármacos es la dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo, como paralelismo de la reacción pustulosa acneiforme que sucede en el tronco.
Los inhibdores de PD-1, PD-L1 y CTLA-4 son un grupo heterogéneo de fármacos, familiares para el dermatólogo porque se utilizan en el melanoma metastásico. Lo más característico de este grupo son los cambios pigmentarios. Ipilimumab puede provocar hipoigmentación en el pelo del cuero cabelludo, cejas o pestañas hasta un 15% de los pacientes. Sin embargo, más llamativo es incluso el caso inverso: la repigmentación del pelo. Este fenómeno parece más frecuente en los PD-1/PD-L1 ya que recientemente ha sido publicada una serie de 14 casos de repigmentación de cabello en pacientes que habían recibido tratamiento con alguno de estos fármacos.
Los inhibidores de BRAF fueron pioneros en el tratamiento dirigido para el melanoma metastásico. Son tratamientos con un perfil de seguridad complejo, que se han visto beneficiados mediante la combinación de los inhibidores de MEK. Los inhibidores de BRAF presentan múltiples y frecuentes efectos adversos sobre el pelo. La alopecia, habitualmente de carácter difuso, no cicatricial y en grados leves (I-II), es un efecto secundario frecuente, presentándose en un 25% de los pacientes que reciben vemurafenib. Esta alopecia presenta algunos hallazgos peculiares, asociando cambios morfológicos o puntos amarillos en la dermatoscopia. Por eso, algunos autores la han denominado “RASopathic alopecia”.
Los inhibidores de c-kit son un grupo heterogéneo de fármacos que se utilizan mayoritariamente para neoplasias de estirpe hematológica. Los efectos secundarios cutáneos más característicos de este grupo se relacionan con trastornos de la pigmentación, debido al rol de c-kit en la fisiología del melanocito. Múltiples patrones de hipo/despigmentación cutánea se han descrito con imatinib, pudiendo afectar al pelo (a veces en forma de pelo canoso). También se han descrito varios casos de leucotriquia por dasatinib, asociados o no a hipopigmentación cutánea. La repigmentación, aunque no es tan frecuente como en los anti-PD-1/PD-L1, también está descrita tanto en piel, mucosas o uñas como en el pelo. Además, también han sido descritas reacciones liquenoide tipo liquen plano pilar, queratosis pilar y patrones de alopecia peculiares, lo que algunos autores han descrito como “nilotinib-induced alopecia”.
La familia de los inhibidores VEGF/VEGFR también son llamados inhibidores multikinasas porque, a parte de inhibir la actividad de la porción intracelular del receptor de VEGF, actúan sobre otras muchas tirosin kinasas de manera directa e indirecta. Es por esto que presentan múltiples efectos adversos y que muchos de ellos coinciden con efectos adversos característicos de otros grupos farmacológicos. El efecto adverso tricológico más frecuente es la alopecia, que puede llegar a aparecer en un 30% de los pacientes, que en algunos casos se puede asociar a pérdida de vello corporal. También es muy frecuente, por inhibición de c-kit, la hipo/despigmentación, típica de sunitinib y pazopanib.
Los inhibidores de la vía Hedgehog están indicados en carcinoma basocelular avanzado y metastásico. En este caso la alopecia es, sin duda, el efecto adverso más frecuente sobre el pelo (figura 4). Las tasas son muy altas, hasta del 60% de los pacientes que reciben vismodegib. De hecho, vismodegib aparece como el fármaco diana antineoplásico con mayor índice de alopecia según meta-análisis comparativo. Además cabe destacar que alto porcentaje de alopecias avanzadas (grado II-III), que pueden acabar siendo causa de abandono del tratamiento. Esta alopecia suele aparecer a partir de los 2 meses de tratamiento y avanzar de manera progresiva, adoptando un patrón difuso, de características no inflamatorias, pudiendo afectar a cejas y vello corporal. Aunque se han descrito casos de alopecia persistente, ésta suele ser reversible con el cese del tratamiento.
Alemtuzumab es un fármaco anti-CD52 con indicaciones muy diversas como neoplasias hematológicas o esclerosis múltiple. Por su importante potencial inmunológico, presenta múltiples efectos adversos autoinmunológicos. En este contexto, existen varios reportes de alopecia areata asociada a alemtuzumab, tanto en placas como universal, que pueden ir acompañadas de otros eventos autoinmunes.
En conclusión, nos encontramos ante un nuevo escenario en el mundo de la oncología que afecta a los dermatólogos y tricólogos de manera directa, ya que muchos de los efectos adversos de estas nuevas terapias afectan a la piel y al pelo. Es por eso, que nosotros pensamos que esta guía puede ser de importante utilidad para el estudio y consulta de estas reacciones.
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